名   称

备选名称

（请选用不同字号）

1.

2.

住   所

邮政编码

联系电话

成员出资总额

                                          （元）

业务范围

法定代表人姓名

成员总数：                                     （名）

其中：农民成员：                           （名）所占比例：     %

企业、事业单位或社会团体成员：       （名）所占比例：     %

本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。

法定代表人签名：                      

                                   年    月   日